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Formulaire de Recueil d'Information
Besoins Spécifiques liés au Handicap
Formulaire de recueil d'information
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Étape
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sur
3
33%
Informations générales
Nom de l'apprenant(e)
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Prénom
Nom
Date de naissance
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JJ slash MM slash AAAA
Formation visée
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Téléphone
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E-mail
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Informations Relatives au Handicap
1. Type de Handicap (si vous souhaitez le préciser)
Visuel
Auditif
Moteur
Cognitif
Psychique
Autre
Autre handicap :
2. Disposez-vous d'une Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH) ?
*
Oui
Non
3. Avez-vous besoin d'aménagements spécifiques pour suivre la formation ?
*
Oui
Non
Merci de préciser lesquels :
*
4. Quels sont les outils ou technologies assistives que vous utilisez habituellement ?
*
5. Avez-vous des préférences ou besoins spécifiques concernant les méthodes pédagogiques ?
6. Y a-t-il des informations complémentaires concernant votre situation que vous jugez utiles de partager avec nous ?
Consentement
*
J'autorise l'organisme de formation à utiliser les informations fournies dans ce formulaire dans le but de préparer et d'adapter la formation à mes besoins spécifiques liés au handicap. Je comprends que ces informations seront traitées avec confidentialité et respect.
Signature de l'apprenant(e)
*
Date
*
JJ slash MM slash AAAA
Recaptcha
